top of page
Group%20of%20men%20and%20women%20posing%20for%20a%20photograph%20during%20an%20outdoor%20d
Fonique logo met hoortechniek goud klein.png

Intakeformulier

Start de vragenlijst

Toelichting intakeformulier


Om tot een juiste keuze van het hoortoestel te komen, is het van belang dat we een goed beeld hebben van de momenten in uw dagelijkse bezigheden waarbij u moeite ondervindt met het verstaan. Daarnaast kunt u uw wensen aangeven ten aanzien van de keuze van het hoortoestel en worden er enkele vragen gesteld over de gezondheid van uw gehoor.


Om het u zo makkelijk mogelijk te maken, zijn het voornamelijk meerkeuze vragen, maar indien u kiest voor 'Antwoord met toelichting' , dan kunt u een uitgebreider antwoord met toelichting geven. Onder de meeste vragen vindt u een toelichting, of hulpvragen die u kunnen helpen om de vraag zo volledig mogelijk te beantwoorden. Hoe meer we van uw situatie weten, hoe beter we de hoortoestelkeuze kunnen maken.


Het invullen van de vragenlijst kost ongeveer 15 minuten.

Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
Hoe bent u bij ons terechtgekomen?
Audiologisch Centrum (Pento)
Huisarts
KNO
Eigen initiatief
Anders
Draagt u al hoortoestellen?
Nee
Ja
Antwoord met toelichting
Ziet u er tegenop om een hoestel te dragen of kijkt u er naar uit om juist beter te horen?
Ik zie er wel tegenop
Ik kijk er naar uit om beter te horen
Antwoord met toelichting

Vindt u zelf ook dat u minder goed verstaat? Kunt u meerdere voorbeelden geven waaruit dit blijkt? Of is het voornamelijk uw omgeving die u erop wijst? Kunt u hier voorbeelden van geven?

Welk cijfer zou u uw eigen gehoor geven volgens uw beleving?

De volgende vragen gaan over uw ervaringen met uw gehoor in het dagelijkse leven. Indien een meerkeuzeantwoord volstaat, kunt u deze kiezen. Wilt u meer informatie geven, dan kiest u voor 'Antwoord met toelichting'. Hoe meer u ons kunt vertellen, hoe makkelijker het voor ons wordt om het juiste hoortoestel voor u te vinden.

Probeer bij het beantwoorden van deze vraag vooral aan te geven in hoeverre u op het (vrijwilligers)werk hinder ondervindt of ondervond van uw gehoorverlies. Denk aan vergaderingen, bellen, teams overleggen etc.

Hoe is uw woonsituatie?
Ik woon alleen
Ik woon samen zonder thuiswonende kinderen
Ik woon samen met thuiswonende kinderen
Moet u thuis regelmatig om herhaling vragen?
Nee
Ja
Antwoord met toelichting

Indien u kiest voor een antwoord met toelichting, geeft u dan vooral aan welke irritaties zich in huis voordoen. Denk aan vragen om herhaling, denk aan de luidheid van de TV of radio, het horen van de deurbel etc.

Heeft u ook jonge (klein)kinderen?
Nee
Ja
Wat zijn uw ervaringen met het verstaan van de TV?
Dat gaat prima
Ik zet het geluid harder, dan gaat het goed
Ik zet het geluid harder, maar versta het dan nog niet goed
Ik gebruik regelmatig ondertiteling, omdat ik het niet goed versta
Antwoord met toelichting

Denk aan wandelen, fietsen, fitnessen, yoga etc. Wat zijn uw ervaringen hierbij ten aanzien van uw gehoor?

Zou u uzelf omschrijven als een buitenmens?
Nee, niet in het bijzonder
Ja, ik wandel veel
Ja, ik wandel en fiets veel
Ja, ik wandel en fiets veel en werk graag in de tuin
Antwoord met toelichting
Komt u regelmatig in rumoerige situaties?
Nee, ik kom niet vaak in rumoer
Ja, namelijk...

Wilt u hier zo veel mogelijk voorbeelden geven van verschillende rumoerige situaties waarin u zich regelmatig bevindt en waarin u moeite heeft met verstaan. Denk aan verjaardagen, feestjes, vergaderingen of bijvoorbeeld in een auto of in de supermarkt of in het café.

Maakt u muziek? Luistert u graag muziek? Misschien doet u vrijwilligerswerk waarbij uw gehoor van belang is.

Belt u vast of mobiel?
Ik bel met de vaste telefoon
Ik bel met vast en mobiel
Ik bel alleen met de mobiele telefoon
Antwoord met toelichting
Wat zijn uw ervaringen bij het telefoneren?
Meestal versta ik er niks van
Ik kan het goed verstaan aan mijn (beste) oor
Ik zet hem meestal op de luidspreker om het beter te verstaan
Ik heb al een hoortoestel en bel via mijn hoortoestellen
Antwoord met toelichting
Kunt u thuis de deurbel horen?
Die hoor ik meestal niet
Dat hangt er vanaf waar ik mij in huis bevindt
Meestal hoor ik die wel
Die hoor ik prima
Antwoord met toelichting
Staat u ook open voor het ontvangen van een wek- en waarschuwingssysteem?
Nee, ik wil niet te veel 'toeters en bellen' in huis
Ja, dat lijkt me ontzettend handig en welkom!

Een wek-en waarschuwingssysteem kan u waarschuwen in geval van brand, of er iemand aan de deur staat, of de wekker afgaat, of wanneer er bijvoorbeeld activiteit is op de babyfoon. U wordt gewaarschuwd middels een trilontvanger, een flitslamp of via uw mobiele telefoon. In de meeste gevallen wordt dit systeem geheel vergoed door uw zorgverzekeraar.

Maakt u muziek? Produceert u muziek? Luistert u graag muziek? Bezoekt u concerten? Wat zijn uw ervaringen met muziek ten aanzien van uw gehoor?

Komt u ook in bijvoorbeeld de kerk of in het theater en wilt u hier gebruikmaken van de ringleiding?
Nee, ringleiding is niet nodig
Ja, ik wil graag een ringleiding op het hoortoestel

Een ringleiding wordt vaak gebruikt in openbare gelegenheden. Meestal is een hoortoestel met ringleiding een fractie groter, maar meestal nog steeds heel klein.

Zijn er nog dingen die we niet besproken hebben die u graag wilt delen?

De volgende vragen gaan over de uitvoering van het hoortoestel zelf.


Houd u er rekening mee dat een kleiner hoortoestel meer behendigheid vraagt om in het oor te kunnen doen dan een groter hoortoestel. Houdt u er ook rekening mee dat een kleiner hoortoestel meer onderhoud vraagt, dan een groter hoortoestel. Kleiner is wel minder zichtbaar, maar ook minder praktisch in geval van reuma, artrose, weinig gevoel in de vingers of een beperkte richtingsgevoeligheid (achter het oor).

Vindt u het belangrijk dat het hoortoestel onzichtbaar gedragen kan worden?
Graag zo onzichtbaar en klein mogelijk. Mijn motoriek is prima.
Mijn motoriek is wat minder. Ik vind gebruiksgemak belangrijker dan de zichtbaarheid. Een wat groter hoortoestel is dan handiger.
Het is mij om het even.

Nu volgt een toelichting op de kwaliteit van hoortoestellen


Ons gehoor is een ontzettend geavanceerd systeem dat hele zachte geluiden kan waarnemen, maar ook laag overvliegende straaljagers kan verdragen. We kunnen horen of geluiden van voren of van achteren komen door de stand van onze oren en we zijn in staat om in rumoerige situaties te focussen op de spreker die we willen verstaan. Hoe slechter het gehoor, hoe lastiger dat wordt.


Hoortoestelfabrikanten proberen deze uitzonderlijke prestaties na te bootsen met hun hoortoestellen. Voordat er een nieuw hoortoestel op de markt komt, gaan er vaak jaren aan ontwikkeling aan vooraf. Alle functies die ze hebben uitgevonden om u zo goed mogelijk te laten verstaan in uitdagende luistersituaties, zitten in de allerbeste hoortoestellen. Met deze toestellen verstaat u beter in rumoer, en ze klinken veel comfortabeler met de bijgeluiden. Hier hangt echter ook een prijskaartje aan.


Er zijn ook hoortoestellen die deels vergoed worden door uw zorgverzekeraar. De prijzen van deze hoortoestellen liggen lager. De consequentie hiervan is dat de hoortoestellen ook eenvoudiger zijn. Veel van de geavanceerde functies die de hoortoestellen comfortabeler maken en zorgen dat u er beter mee kunt verstaan in rumoerige luistersituaties, zijn uitgeschakeld. Hierdoor verstaat u minder goed in rumoer en heeft u meer last van de bijgeluiden.


Vaak wordt er gedacht dat bluetooth verbindingen en meerdere programma's het hoortoestel duurder maken. Dat is niet zo. Zowel de beste hoortoestellen als de vergoede hoortoestellen, werken met bluetooth en hebben meerdere programma's (al zitten er wel wat verschillen in). Het belangrijkste verschil zit hem in de spraakverstaanbaarheid in rumoerige situaties en hoe comfortabel het geluid klinkt met bijgeluiden.

Waar ligt voor u het zwaartepunt als het gaat om de prijs/kwaliteit van het hoortoestel?
Ik wil graag zo goed mogelijk verstaan in rumoer en zo comfortabel mogelijk horen. Ik begrijp het dat deze toestellen duurder zijn.
Ik wil graag een toestel dat deels vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Ik besef mij dat deze toestellen beperkter zijn in de prestaties.
Ik wil hier graag meer informatie over van de audicien om hierin een goede keuze te kunnen maken.
Kunt u aangeven welke doelen u wilt bereiken met een hoortoestel? Vink aan welke van toepassing zijn. 'Ik wil graag beter verstaan...'

Vink alles aan wat op u van toepassing is en vul dit eventueel aan bij de optie 'Anders'.

Bent u wel eens aan het oor geopereerd?
Nee
Ja
Heeft u wel eens een oorontsteking gehad?
Nee
Ja
Moet u uw oren vaak laten schoonmaken?
Nee
Ja
Heeft u een gevoelige huid of een allergie?
Nee
Ja
Antwoord met toelichting
Heeft u regelmatig last van duizeligheid?
Nee
Ja
Antwoord met toelichting
Heeft u last van oorsuizen (tinnitus)?
Nee
Ja
Komt slechthorendheid ook in de familie voor?
Nee
Ja
Antwoord met toelichting
Bent u gevoelig voor harde geluiden?
Nee
Ja
Heeft u regelmatig (last van) vochtige oren?
Nee
Ja

Dit zou kunnen wanneer u vaak last heeft van oorontstekingen of u veel transpireert

Hoe goed is uw motoriek?
Goed
Matig
Slecht
Hoe goed zijn uw ogen?
Goed
Matig
Slecht
Antwoord met toelichting
Werkt u in lawaai boven de 80 dB(A)?
Nee
Ja

Dit zou kunnen wanneer u vaak last heeft van oorontstekingen of u veel transpireert

Zijn er nog andere hoorproblemen die we nog niet hebben besproken?
Nee
Ja, namelijk ...

Dit is het einde van de vragenlijst. Wanneer u op 'verzenden' drukt, wordt het formulier naar ons verstuurd. Dank voor het invullen!

COSI doelen bereikt?

U mag deze vraag negeren

MPO gevalideerd
Nee
Ja
Widex%20Premium%20Dealer_edited.jpg
audicienregister_logo_versie_2016-1__edited_edited.png

Fonique Hoogeveen

Brinkstraat 5

7902 AC Hoogeveen

0528 - 726 609

hoogeveen@fonique.nl

Fonique Meppel

Heerengracht 29

7941 JJ Meppel

0522 - 216 003

meppel@fonique.nl

Fonique Deventer

Onze winkel in Deventer is per 1 februari 2025 verkocht aan Audika hoorwinkels KLIK HIER

bottom of page